Titulo: Dermatitis atopica. Revision bibliografica
Autor: Dr. Jorge Serra Colina. Especialista en medicina general integral.
Introduccion:
El organismo humano puede ser afectado por varias dermatitis, entre las que se encuentran , la dermatitis por contacto, la dermatitis numular, la seborreica, la dermatitis cronica, la exfoliativa, la dermatitis de estasis, el liquen simple cronico y la dermatitis atopica, sobre la cual trataremos en esta ocasión.
La dermatitis atopica es un inflamación superficial crónica y pruriginosa de la piel, que se suele asociar con antecedentes familiares o personales de enfermedades alérgicas como la fiebre del heno y el asma bronquial.
En su etiologia se dice que existe suceptibilidad genética y factores inmunologicos, pero se conoce que la enfermedad se desencadena ademas por diversos factores y agentes ambientales. Entre estos existen numerosos alimentos y sustancias inhaladas que producen reacciones eritematosas y ronchas en las pruebas intradérmicas o con el rascado, pero estas reacciones no suelen ser específicas.
Aunque generalmente la eliminación de la sustancia no determina remisiones, salvo en algunos pacientes jóvenes.
Los pacientes con dermatitis atópica suelen tener niveles séricos de anticuerpos reagínicos (IgE) elevados, eosinofilia periférica y niveles elevados de AMPc fosfodiesterasa en los leucocitos, aunque se desconoce la significación etiológica de estos hallazgos.
Por otra parte, en su etiopatogenia tambien intervienen factores vasculares evidenciados por la tendencia a la vasoconstricción y las respuestas vasculares anómalas frente a agentes farmacológicos y estímulos neurógenos y trastornos del metabolismo de los lípidos de membrana que dan lugar a una piel seca.
Manifestaciones clinicas:
Se plantea que la dermatitis atópica puede debutar en los primeros meses de la vida, con lesiones rojas, exudativas y costrosas en la cara, el cuero cabelludo, la zona del pañal y las extremidades. En niños mayores y adultos pueden ser lesiones más localizadas y crónicas, siendo típicas las lesiones por liquenificación y el eritema en la región antecubital, en la fosa poplítea y en los párpados, el cuello y las muñecas. El curso no se puede predecir, pues aunque la dermatitis suele mejorar hacia los 3 o 4 años de edad, se producen frecuentes exacerbaciones a lo largo de la infancia, la adolescencia y la juventud.
El prurito es constante y el consiguiente rascado y frotamiento de las lesiones conduce al círculo vicioso prurito-picor-eritema-prurito.
La dermatitis se puede generalizar por el cuerpo, siendo frecuentes las infecciones bacterianas secundarias y las linfadenitis regionales. El uso frecuente de fármacos recetados o autoadministrados expone al paciente a numerosos alergenos tópicos, de modo que una dermatitis por contacto puede agravar y complicar la dermatitis atópica, lo mismo que la sequedad generalizada de la piel que se suele observar en estos pacientes.
Ademas es frecuente la intolerancia a los irritantes ambientales primarios; factores como el estrés emocional, los cambios de temperatura o humedad ambientales, las infecciones bacterianas de la piel, los aromatizantes, los suavizantes textiles y la ropa de lana pueden determinar exacerbaciones.
Diagnostico:
El diagnóstico se basa en la distribución y duración de las lesiones, siendo frecuentes los antecedentes familiares de dermatitis atópica y la presencia de liquenificación.
Antes de llegar al diagnóstico definitivo de dermatitis atópica, el médico tiene que explorar al paciente varias veces, ya que resulta extremadamente difícil distinguir esta entidad de la dermatitis seborreica en los niños y de la dermatitis por contacto a cualquier edad. El médico evitará atribuir todos los posteriores problemas cutáneos del paciente a una diátesis atópica.
Complicaciones:
Los pacientes con dermatitis atópica de larga evolución pueden desarrollar cataratas a los 20 a 30 años. Estas cataratas pueden ser características de la atopia o asociarse al uso prolongado de esteroides tópicos o sistémicos. La infección por virus del herpes simple puede producir en los pacientes atópicos una erupción vesiculosa generalizada y dolorosa, y en ocasiones una grave enfermedad febril (eccema herpético).
La presencia de ácaros del polvo doméstico en la cama, los muebles tapizados y las alfombras puede exacerbar significativamente la dermatitis atópica.
Tratamiento:
Medidas generales:
El objetivo de estas es evitar los irritantes cutáneos e hidratar la piel. No se deben utilizar, en contacto directo con la piel, tejidos que impidan la transpiración o sean mal tolerados por ser irritantes primarios, como la fibra sintética, la lana o plásticos.
En el hogar debe eliminarse todo aquello que pueda ser un reservorio de polvo (moquetas, alfombras, cortinados, etc.), así como animales de pelo. Se deben prohibir los climas extremos y los ambientes demasiado secos.
Hay que instruir al paciente para que disminuya el número de baños, use jabones grasos y se aplique cremas emolientes varias veces al día. En los casos en que se conozca deben evitarse los alergenos responsables.
Tratamiento topico:
Estara en dependecia de si la dermatitis diagnsoticada, es aguda, subaguda o crónica
El tratamiento más eficaz son las cremas o los ungüentos de esteroides aplicados tres veces al día. Dado el elevado coste de los esteroides tópicos, puede resultar aconsejable aplicar también vaselina blanca, aceite vegetal hidrogenado (como el empleado para cocinar) o vaselina hidrófila (salvo que el paciente sea alérgico a la lanonina). La aplicación de estos emolientes entre las de esteroides contribuye a mantener la piel hidratada, que resulta esencial. Se debe evitar el uso prolongado o extenso de cremas o ungüentos de esteroides potentes en los lactantes, dado el riesgo de supresión suprarrenal.
En los niños debe evitarse la aplicación prolongada o extensa de corticoides de alta potencia.
Los adultos de mayor edad se pueden beneficiar del tratamiento con radiación ultravioleta B, psoralenos con ultravioleta A de alta intensida( PUVA) o ultravioleta A de banda estrecha sin psoralenos. Sin embargo, el PUVA no suele estar indicado en los niños o los adultos jóvenes por sus posibles efectos secundarios a largo plazo.
Es preciso reducir el número de baños al mínimo cuando exacerben los síntomas, y no se debe aplicar jabón en las zonas afectadas por la dermatitis, ya que reseca e irrita la piel. El aceite contribuye a lubricar la piel y se deben aplicar los esteroides o los ungüentos emolientes a los 3 min de bañarse, antes de que se seque la piel, para aumentar su eficacia.
Tratamiento via oral:
Este consiste en el uso de antihistamínicos que tengan además cierto efecto sedante, como difenhidramina (25-50 mg/día) o clorhidrato de hidroxizina (25-75 mg/día), con la finalidad de aliviar el prurito.
Los antihistamínicos también alivian, pero suelen determinar sedación y efectos anticolinérgicos. La doxepina, un compuesto tricíclico de dibenzoxepina, es un antihistamínico muy activo con un efecto psicoterapéutico útil en los pacientes con prurito. La dosis inicial es de 25 a 50 mg v.o. en el momento de acostarse. Se puede aplicar crema de doxepina al 5% , 4 veces/dia, pero la absorción percutánea puede producir síntomas sistémicos.
La administración de clorhidrato de hidroxicina 3/d o 4/d (en el caso de los niños 2 mg/kg/d en dosis divididas cada 6 h) también puede ser útil. Se pueden administrar de 25 a 50 mg de difenhidramina en el momento de acostarse, ya que el prurito suele empeorar en este momento del día.
Se deben mantener las uñas lo más cortas posible, para evitar las excoriaciones y sobreinfecciones secundarias.
En caso de sobreinfección se utilizarán antibióticos orales, activos frente a Staphylococcus aureus y a Streptococcus pyogenes. El tratamiento de estas últimas se suele realizar con penicilina resistente a penicilinasa por v. o. o una cefalosporina 4veces /dia.
Los esteroides orales se considerarán como un recurso último y, si se necesitan, se deben emplear en ciclos de 1 o 2 semanas. El uso prolongado de esteroides sistémicos se asocia con retraso en el crecimiento y osteoporosis, entre otros efectos secundarios, siendo frecuentes las exacerbaciones por rebote después de interrumpir el tratamiento. Por lo que los glucocorticoides orales deben evitarse, en lo posible, por los efectos secundarios derivados de su uso prolongado y por su efecto rebote.
La utilización en días alternos de los esteroides, como por ejemplo, dosis de 20 a 40 mg por la mañana en días alternos en el caso de los adultos) puede reducir los efectos secundarios. Se debe mantener varias semanas la dosis inicial e irla reduciendo al tiempo que se empiezan a aplicar fármacos tópicos.
Bibliografia:
1. Manual de Merck, ediciones Hartcourt, decima edición, Año:1999
2. Farreras-Rozman. Temas de medicina interna, ediciones Hartcourt, 14 edición, Año: 2000
